حساسیت شنوایی و اثر نویز بر گوش

طبق نظر موسسه ملی ایمنی و سلامت کار (NIOSH)، بیشتر افرادی که در معرض نویز پرخطر هستند دچار حساسیت شنوایی می شوند و عمدتا در محیط کار نامناسب فعالیت دارند. اگر شدت نویز بالا و کوتاه مدت باشد، باعث افت موقت آستانه شنوایی شود و اگر طولانی مدت باشد باعث افت دائمی آستانه شنوایی گردد. نویز در شدت های پایین اگر به صورت طولانی مدت باشد هم بر سیستم شنوایی اثر میگذارد.

افت موقت حساسیت شنوایی

افت موقت حساسیت شنوایی مخفف TTS: temporary threshold shift است. در این حالت معمولا با احساس پری ناشی از افت فرکانس بالا، و همچنین وزوز همراه است.  علایم آن معمولا کوتاه مدت است و معمولا کمتر از ۱ ساعت به طول می انجامد. این افت شنوایی ممکن است ساعت ها و حتی چند روز نیز طول بکشد. مدت زمان مواجهه و شدت نویز تعیین کننده میزان آسیب است.

معمولا فرکانسی ۲ کیلو هرتز تا ۶ کیلوهرتز بیشترین آسیب می بیند.  زمانی که نویز فرکانس پایین باشد فرکانس افت با فرکانس نویز یکسان است. اما هنگامیکه نویز شامل فرکانس های بالا می شود، افت معمولا حدود نیم تا یک اکتاو بالاتر از فرکانس نویز است. لازم به ذکر است که TTS شاخص خوبی برای پیش آگهی PTS به ویژه هنگام نویز منقطع یا کوبه ای نیست.

افت دائم آستانه

افت دائم آستانه حساسیت شنوایی مخفف PTS: Permanent threshold shift است. وقتی شدت نویز  بالا باشد باعث کم شنوایی دائمی می شود. وقتی کم شنوایی دائم اتفاق می افتد در داخل حلزون تغییرات زیر حاصل می شود: تورم سلول های مویی داخل حلزون و سپس تخریب آنها – دیستورشن سلول های مویی و به هم چسبیده شدن استریوسیلیاها و تخریب فیبرهای عصب شنوایی و تغییر در سیستم شنوایی مرکزی. عوامل تعیین کننده تغییر آستانه شنوایی دائم شامل شدت، دیرش و طیف نویز می باشند.

شدت حساسیت شنوایی

هرچه شدت بالاتر ار حد مجاز (۷۵ تا۸۰ دس بل A) باشد، میزان آسیب دائمی بیشتر است. میزان آسیب به الگوی زمانی نویز نیز وابسته است. انواع نویز براساس الگوهای زمانی عبارتند از:

• پایدار یا Steady-state که در آن، تغییرات شدتی کمتر از ۵± دسی بل می باشد.
• نوساتی یا Fluctuating که در آن، تغییرات شدتی بیشتر از ۵± دسی بل می باشد.
• منقطع یا Intermittent که در ابزارهای دستی نظیر مته دیده می شود.
• کوبه ای یا Impulsive که دیرش کوتاه در حد نیم ثانیه است (نظیر انفجار).
• ضربه ای/ انفجاری یا Impact که دیرش کوتاه، اما بیشتر از نیم ثانیه دارد (نظیر چکش کاری)

دیرش

هرچه مدت زمان مواجهه با حداقل سطح شدت مورد نیاز برای ایجاد  تی تی اس  (۷۵ تا۸۰ دسی بل A) افزایش یابد، خطر ایجاد PTS نیز افزایش پیدا می کند. خطر ایجاد افت دائمی در حساسیت شنوایی ناشی از یک نویز به تنهایی بسیار اندک است. به علاوه، ببین تعداد سال های مواجهه با میزان کم شنوایی و شکل آن ارتباط مشخصی وجود دارد. در سایت تهران صفیر برای آشنایی با انواع سمعک و برندهای گوناگون، مقالات جامعی نوشته شده است. به عنوان مثال می توانید مقاله سمعک ویدکس را مطالعه نمایید.

طیف

در سطوح شدتی بالا، افت شنوایی موقت در حساسیت شنوایی ناشی از اصوات پهن باند معمولا در یک اکتاو بالاتر از نویز اتفاق می افتد.  انرژی نویز صنعتی معمولا در فرکانس های پایین تا میانی یکسان است. با توجه به رزونانس هنجار کانال گوش،افت در محدوده فرکانسی  ۴ کیلوهرتزتا  ۶ کیلوهرتزهرتز می شود.  ادیوگرام کلاسیک ناشی از نویز نیز همین نوع افت را نشان می دهد.

بیشترین افت در محدوده ۲ کیلوهرتزتا ۶کیلو هرتز و مشخصا فرکانس ۴ کیلوهرتز اتفاق می افتد. این فرکانس در درک گفتار بسیار مهم است. هم چنین، بیشترین افت شنوایی طی ۱۰ تا ۱۵ سال اول پس از مواجهه با نویز اتفاق می افتد.

تاثیرات غیر شنیداری نویز

علاوه بر تاثیرات شنیداری، نویز تاثیرات دیگری نیز بر بدن می گذارد که مهم ترین آن ها عبارتند از:

تاثیرات قلبی-عروقی

نویز باعث تغییر در هورمون های اپی نفرین، نور اپی نفرین و کوتیزول می شود. از طریق این این تغییرات در هورمون ها بر استرس تاثیر می گذارد.  البته اکثر این مطالعات در حیوانات انجام شده است که مدل مناسبی برای نتیجه گیری در انسان نیست.  هم چنین تغییر پذیری نتایج زیاد است.  علاوه بر این، نویز می تواند باعث افزایش فشار خون نیز شود.  البته نمی توان گفت که نویز مشخصا باعث ایجاد بیماری های قلبی-عروقی می گردد.

تاثیرات بر خواب

نویز می تواند باعث تاخیر و تغییر مراحل خواب شود.  با افزایش شدت نویز، این تاثیرات به شکل خطی افزایش پیدا می کند.

تاثیرات بر رشد جنین

نویز می تواند یکی از عوامل ایجاد وزن پایین هنگام تولد نوزاد باشد. البته لازم به ذکر است که نتایج مطالعات مختلف در این زمینه، متغییر است.

تاثیرات بر یاد گیری

نویز می تواند با افت عملکرد آموزشی و شناختی در دانش آموزان همراه باشد. در همین زمینه، افت مهارت های خواندن گزارش شده است. منابع نویز بسیار متنوع است. در محیط های نظامی و صنعتی، جنگ افزارهای نظامی و ماشین های صنعتی از منابع نویز محسوب می شوند.

در غیر آن، بزرگترین منبع نویز موسیقی است. فیدبک ناشی از آلات موسیقی باعث کم شنوایی حسی- عصبی در فرکانس ۳ کیلوهرتز هرتزمی گردد. کم شنوایی ناشی از نویز یا موسیقی بلند مدت در محدوده فرکانسی ۳ کیلوهرتز تا ۶ کیلوهرتز اتفاق می افتد.

معیار های اولیه برای تشخیص کم شنوایی ناشی از نویز شامل موارد زیر است:

1. کم شنوایی حسی-عصبی فرکانس بالا
2. خطر آفرین بودن نویز
3. ایجاد ناچ در محدوده فرکانسی ۳ کیلوهرتز تا ۶ کیلوهرتزهرتز

ناچ ۴ کیلوهرتزهرتز یک نشانه بالینی خوب برای تشخیص کم شنوایی ناشی از نویز در حساسیت شنوایی می باشد.  اما ناچ ۶ کیلوهرتزهرتز متغییر است و به این منظور از ارزش بالایی برخوردار نیست. این امر نشان می دهد که تاثیرات مخرب نویز می تواند سال ها پس از قطع نویز نیز ادامه داشته باشد.  این امر می تواند به دلیل آسیب به ساختارهای محافظتی ارگان کورتی باشد.  نشان داده است که وجود کم شنوایی قبلی نمی تواند آسیب پذیری آن را در برابر نویز کم یا زیاد کند.

 دلایل یکنواخت غیر خطی کم شنوایی ناشی از نویز

• ضعف خونرسانی حلزونی در منطقه فرکانسی ۳ کیلوهرتزتا ۶ کیلوهرتزهرتز؛
• آسیب پذیری ساختارهای سلول های مویی در این منطقه؛
• قرارگیری متفاوت پایه رکابی باعث اعمال نیروی متفاوت و در نتیجه آسیب متفاوت
• بیشترین تاثیر مواجهه با نویز در یک و نیم اکتاو بالاتر از فرکانس طیف نویز
• بیشترین افت شنوایی در فرکانس ۴ کیلوهرتزتا ۶ کیلوهرتزهرتز بخاطر رزونانس گوش

البته در بسیاری از موارد، ممکن است ناچ ادیومتریک وجود نداشته باشد.  هم چنین، بسته نویز, ممکن است افت شنوایی در خارج از محدوده فرکانس های ادیومتریک اتفاق بیافتد. برای مثال، در نوازندگان ویولون، بیشترین افت شنوایی در فرکانس ۸ کیلو هرتز می باشد. در این گروه ها اگر فرکانس ۱۰ کیلو هرتز مورد ارزیابی قرار نگیرد، ممکن است ناچ ادیومتریک مشخص نشود.

افت شنوایی متقارن و غیرمتقارن

به نظر می رسد که حساسیت شنوایی ناشی از نویز، باید متقارن باشد، اما در برخی از موارد به ویژه در مورد افراد موسیقدان، ممکن است کم شنوایی غیرمتقارن مشاهده شود. در محیط کارخانجات، به طور معمول باز آوایی وجود دارد. در این مکان ها بیشترین فشار صوتی در فرکانس های پایین مشاهده می شود.

به دلیل باز آوایی، سطح شدت نویز در یک سمت، برابر با سطح دیگر می باشد. به علاوه، به دلیل ماهیت فرکانس پایین نویز، سر نمی تواند تاثیر سایه ای بر شدت آن داشته باشد. به همین دلیل، حتی در مواردی که موقعیت مواجهه با نویز غیر متقارن است، تاثیر آن به شکل متقارن نمود پیدا می کند. افراد موسیقی دان معمولا در محیط غیربازآوا کار می کنند و در نتیجه، تاثیر نویز به شکل غیر متقارن پدیدار می شود. از طرف دیگر، به دلیل ماهیت فرکانسی موسیقی که بیشتر در محدوده فرکانسی میانی و بالا می باشد، اثر سایه ای نیز می تواند بر ایجاد ادیوگرام غیر متقارن تاثیر گذار باشد.

ارزیابی میزان خطر آفرینی نویز

اگر شدت نویز در حد ۷۵ دسی بل یا کمتر باشد، حتی در طولانی  مدت، تاثیر بر شنوایی ندارد.  اما اگر شدت نویز بیش از۸۰٫ دسی بل A باشد، می تواند در طولانی مدت (میزان مواجهه طی روز و طی چند سال) باعث کم شنوایی پیشرونده گردد. اگرشدت نویز بیش از ۱۱۵ دسی بل SPL باشد، می تواند حتی در یک نوبت باعث آسیب دائم به سیستم شنوایی گردد.  به دلیل آنکه تاثیر نویز بر همه افراد یکسان نیست، باید میزان خطرآفرینی آن تخمین زده شود.  درشاخص یا معیار خطر آسیب (Damage Risk Criteria) ، عواملی نظیر شدت نویز، مدت زمان مواجهه با آن، مدنظر قرار می گیرد.

برخی از مشکلات تعیین معیار مناسب

• معیار کم شنوایی بر کیفیت زندگی مشخص نیست. در برخی از موارد گفته شده است که کم شنوایی بیش از ۵ دسی بل در فرکانس ۴کیلوهرتزهرتز می تواند بر کیفیت زندگی فرد تاثیر بگذارد. از طرف دیگر، در قوانین شغلی، افت شنوایی بیش از ۲۵ دسی بل در میانگین فرکانس های ۵٫٫ هرتز تا ۲کیلوهرتزیا ۳کیلوهرتزهرتز ملاک قرار گرفته است.
• زمان استفاده از محافظت برای افراد در معرض خطر، بر اساس این معیار به وضوح مشخص نشده است.
• مدت زمان مجاز مواجهه با نویز پایدار (Steady-state) تحت تاثیر عوامل مرتبط با نویز هستند. برای مثال براساس قوانین OSHA، برای ۸ ساعت کار، حداکثر شدت نویز مجاز, ۹۰ دسی بل A در نظر گرفته شده است.

قانون میزان ساعات کار

قانون میزان ساعات کار طبق انجمن بهداشت و سلامت کار( OSHA) به موارد زیر اشاره می کند که باعث جلوگیری و بهبود حساسیت شنوایی می شود.

• طبق قوانین OSHA، به میزان هر ۵ دسی بل افزایش شدت نویز، ساعت کار مجاز، نصف می شود.
• اما بر اساس قوانین سازمان بین المللی استاندارد (ISO) و نیز قوانین NIOSH، این مقدار باید ۳ دسی در نظر گرفته شود.
• موارد فوق برای موجهه طولانی مدت با نویز در نظر گرفته شده است و برای مواجهه کوتاه مدت کارایی ندارد.
• هم چنین، مبنای این قوانین برای نویز فرکانس پایین می باشد. اما در مواردی نظیر نویز موسیقی که محدوده فرکانسی میانی و بالا دارد و ممکن است به جای الگوی پایدار، الگوی منقطع داشته باشد، صادق نیست.

در موارد نویز منقطع (نظیر موسیقی) تاثیر مراقبتی رفلکس رکابی بیشتر است و میزان آسیب ناشی از نویز را کاهش می دهد.  نویز موسیقی می تواند به شکل پایدار یا منقطع و فرکانس بالا یا فرکانس پایین باشد.  بر همین اساس، تعریف دقیقی در مورد تاثیرات موسیقی بر سیستم شنوایی نمی توان ارایه داد. همین امر در مورد موسیقی های تفریحی (آی پاد) نیز صادق است.

قوانین سلامت و ایمنی شغلی

طبق نظر OSHA، مدت زمان مجاز کار برای نویز با شدت ۸۵ دسی بل، ۸ ساعت می باشد. حداکثر نویز مجاز نیز ۹۰ دسی بل در نظرگرفته شده است. شدت نویز کوبه ای نیز بیشتر از۱۴۰ دسی بل باشد.

قوانین OSHA برای مواجهه با نویز خطرآفرین

در ادامه به قوانین برای مواجهه با حساسیت شنوایی در نویز خطرآفرین می پردازیم.

شناسایی سطح شدت مواجهه

نوع منبع نویز، شکایت احتمالی کارگران از کم شنوایی یا وزوز ناشی از کار و میزان تاثیر نویز محیط کار بر ارتباط می تواند از عوامل تعیین کننده خطرآفرینی نویز باشد. مهم ترین شاخص پیش بینی کننده به تنهایی، نوع تجهیزات و دستگاه های مورد استفاده در محیط کار می باشد. برای اندازه گیری نویز، می توان از ۳ روش Area reading، پایش فردی کوتاه مدت و دوزیمتری (dosimetery) نویز استفاده کرد.

در روش Area reading، شدت صدا در بخش های مختلف محیط کار اندازه گیری می شود. این نوع اندازه گیری در محیط هایی که شدت نویز یکنواخت است، نویز نوسانی و نویز کوبه ای کمتر وجود دارد و حرکت کارگران محدود است، مناسب است.

در محیط هایی که شدت نویز یکنواختی کمتری دارد، اما سطوح شدتی در طول روز نسبتا ثابت است و حرکت کارگران نیز محدود است، استفاده از روش پایش فردی کوتاه مدت توصیه می شود.

اگر سطح شدت نویز ثابت نباشد یا حرکت کارگران زیاد باشد، استفاده از روش دوزیمتری توصیه می شود. در این روش، یک میکروفن در معرض صداهای ناخواسته ناشی از دست زدن یا مالش با اشیاء یا صدای فریاد زدن کارگر باشد، ممکن است اطلاعات دقیقی در مورد نویز محیط جمع آوری نکند.  هم چنین، در صورت وجود نویز کوبه ای، اطلاعات جمع آوری شده از این طریق پایین تر ازحد واقعی تخمین زده می شود.

حفاظت از کارگران در معرض خطر

سه روش برای این منظور وجود دارد.

• کاهش مهندسی نویز
• کاهش مدت زمان مواجهه با نویز
• استفاده از محافظت های فردی

موثرترین روش برای محافظت از نویز در حساسیت شنوایی ، کاهش شدت منبع نویز می باشد. با کاهش مهندسی نویز، کارگران مجبور نیستند که از محافظت های فردی استفاده کنند و سطح ایمن به طور نسبتا دائم فراهم می گردد.

اما این روش بسیار گران قیمت است و نیازمند تغییرات ویژه ای در محیط کار می باشد. از طرف دیگر، رایج ترین روش کاهش خطرات نویز، استفاده از محافظ های فردی می باشد. محافظت های فردی به شکل گوشی (Earmuff)، پلاگ های گوشی اینسرت (Insert) و محافظ های سفارشی موجود است.

اگر سطح شدت نویز برابر یا بیش از ۹۰ دسی بل A برساند. محافظ های تاثیر قابل توجهی بر کاهش نویز دارند. اما یکی از مشکلات آن ها این است که کارگر ممکن است خواسته یا ناخواسته از محافظ ها استفاده نکنند.

شاخص کاهندگی نویز

با استفاده از شاخص “میزان کاهندگی نویز یا NRR): Noise Reduction Rate) می توان کاربرد محافظ در یک محیط خاص را تعیین کرد. در شرایط معمول، این شاخص مقدار واقعی تاثیر کاهشی محافظ را کمتر از حد واقعی تخمین می زند.   مشخص شده است که تفاوت شرایط آزمایشگاهی و شرایط واقعی برای پلاگ ها بیشتر از گوشی هاست.  بر همین پیشنهاد شده است برای تخمین میزان کاهندگی واقعی، برای گوشی ها به میزان ۲۵ درصد، برای پلاگ های فوم، به میزان ۵۰ درصد و برای بقیه محافظ ها به میزان ۷۵ درصد از NRR تعیین شده کاسته شود.

ارزیابی های سالیانه شنوایی

در مواردی که سطح شدت نویز کمتر از ۸۵ دسی بل باشد، نیازی به برنامه محافظت شنوایی نیست.  اگر سطح شدت برابر یا بالاتر از این مقدار باشد، باید از روش های کاهش نویز استفاده کرد.  با توجه به اینکه این روش ها ممکن است به طو کامل اجرا نشود باید ارزیابی های دوره ای شنوایی انجام گیرد. آزمون های آستانه گیری تون خالص در فرکانس های گفتاری هرتز باید انجام شود.  آزمایش ها معمولا به طور سالیانه و با محرک تون خالص ممتد انجام می گیرد. در سایت تهران صفیر به معرفی برندهای گوناکون سمعک و مشخصات آن ها و همچنین قیمت سمعک های مختلف پرداخته ایم.

آزمایش ها به دو گونه اند:

1. پایه
2. سالیانه

آزمون پایه درابتدای ورود به کار انجام می گیرد. ارزیابی های بعد به منظور پایش وضعیت شنوایی به شکل سالیانه انجام می شود. قبل از انجام ارزیابی شنوایی، فرد باید حداقل ۱۴ ساعت در محیط بدون نویز قرار گرفته باشد.  ارزیابی اولیه در ۶ ماه اول از شروع کار در محیطی که شدت نویز آن از حد استاندارد است،انجام می شود. این امر می تواند در کارخانجاتی که ارزیابی شنوایی را به شکل سیار انجام می دهند، تا یکسال به تعویق افتد. در ارزیابی های بعد، مقدار میانگین آستانه در فرکانس های گفتاری با میانگین آستانه همین فرکانس ها در ادیو گرام پایه مقایسه می شود.

اگر تفاوت بیش از۱۰ دسی بل باشد، تغییر آستانه استاندارد (Threshold shift standard) اتفاق افتاده است. به منظور تایید این تغییر آستانه، ارزیابی شنوایی باید حداکثر ۳۰ روز پس آگاهی کمپانی از این موضوع، انجام گیرد. اگر این تغییر بیش از ۲۵ دسی بل باشد، ارزیابی مجدد باید حداکثر ۳۰ روز بعد از انجام ارزیابی سالیانه انجام گیرد.

آموزش سالیانه کارگران

برنامه آموزشی باید از سه بخش تشکیل شده باشد:

• الف- ارایه اطلاعات در مورد تاثیر نویز بر شنوایی
• ب- ارایه اطلاعات در مورد محافظ شنوایی،انواع محافظ ها و مزایا و معایب هر کدام
• ج- نحوه استفاده از محافظ ها

ثبت نتایج

نتایج اندازه گیری نویز و ادیوگرام ها باید حداقل ۲ سال نگه داشته شوند و در اختیار کارگر قرار داده شود.

NIOSH پیشنهاداتی را برای افزایش کارایی برنامه های محافظت شنوایی ارایه کرده است که به شرح زیر است:

• سطح عمل (action Level) برای اجرای برنامه محافظ شنوایی باید به سطح مواجهه پیشنهادی تغییر یابد.
• در مواجهه با نویز با شدت معادل ۸۵ دسی بل یا بیشتر هستند، باید برنامه محافظت شنوایی اجرا گردد.
• همه محافظ ها باید سطح شدت نویز را به کمتر از ۸۵ دسی بل کاهش دهند.
• در همه جوانب اجرای برنامه محافظت، باید از معیار ۳ دسی بل استفاده گردد.
• همه کارگران باید در۳۰ روز اول مواجهه با نویز تحت ارزیابی شنوایی قرار گیرند.
• تغییر آستانه در هر فرکانس (۵۰۰ تا ۶کیلوهرتز) بیش از ۱۵ دسی بل، به عنوان STS در نظر گرفته شود.
• به منظور بررسی اجرای برنامه محافظت از شنوایی، باید کمتر از۵ درصد از کارگران، STS نشان دهند.

استفاده از آزمون های الکترویزیولوژیک برای پایش

مطالعات نشان داده است که استفاده از آزمون هایی نظیر گسیل های صوتی گوش (OAE) و الکتروکوکلئوگرافی (ECoG) در ارزیابی شنوایی برنامه های محافظت از شنوایی مفید است. انجام آزمون OAE در مواردی که کم شنوایی ملایم حسی-عصبی دائم تا ۴۰ دسی بل HL وجود دارد، از طرف دیگر، کارایی آزمون الکتروکوکلئوگرافی (ECoG)، به عنوان یک آزمون غربالگری شنوایی از آزمون OAE بالاتر است.

پرسش های متداول حساسیت شنوایی

حساسیت یا آستانه شنوایی چیست؟

آستانه شنوایی به حداقل میزان شدتی از صدا گفته می شودکه فرد می تواند تشخیص دهد. هر میزان از آستانه شنوایی، آستانه شنوایی افزایش پیدا کند کم شنوایی اتفاق افتاده است که خود دارای انواع مختلفی می باشد.

آیا اگر کم شنوایی رخ دهد قابل برگشت است؟

کم شنوایی دارای انواع مختلفی است، اگر کم شنوایی به خاطر مشکل انتقالی باشد با دارو یا جراحی قابل درمان است اما اگر مشکل حلزون یا عصب باشد کم شنوایی حسی عصبی است که قابل برگشت نیست و دائمی است.

انواع کم شنوایی بر اساس حساسیت یا آستانه شنوایی کدامند؟

کم شنوایی بر اساس میزان آستانه شنوایی به ۶ رده تقسیم بندی می شوند کم شنوایی خفیف، ملایم، متوسط، متوسط-شدید، شدید و عمیق از مهمترین طبقه بندی مربوط به میزان کم شنوایی به حساب می آید.

افت شنوایی موقت چیست؟

هنگامیکه در معرض صدای بلند قرار بگیریم افت شنوایی ایجاد می شود که موقتی است و بعد از چند ساعت تا نهایتا چند روز برطرف می شود. هنگامیکه این اتفاق افتاد بهتر است به گوش ها استراحت مطلق داده شود.

افت شنوایی دائم چیست؟

اگر کم شنوایی به علت در معرض سروصدای بلند قرار داشتن، استفاده از داروی های سمی برای گوش، سابقه وارثتی کم شنوای، پیرگوشی، بیمارهای گوش و غیره باعث ایجاد کم شنوایی می شوند که دائمی است و قابل برگشت نیست. درمان این کم شنوایی استفاده از پروتز یا ارتزهای مانند کاشت حلزون یا سمعک است.