instagram اینستاگرام
021 2264 8270

ارزیابی اختلال تعادل

اختلال تعادل

ارزیابی اختلال تعادل

اغلب اوقات افرادی که اختلال تعادل حاد دارند، با درمان برخی نشانه ها توسط پزشکان بصورت خودبخود بهبود می یابند. اما بیماری برخی از این بیماران بهبود نمی یابد و به بیماری مزمن تبدیل می شود. که البته هنوز دلیل این امر روشن نیست. در این هنگام مشکل این افراد نیازمند مراجعه به متخصصان جراحی و پزشکی مختلف می باشد.

در آمریکا و دیگر نقاط جهان، اختلال تعادلی و سرگیجه از مشکلات سلامت عمومی محسوب می شود. در کشور آمریکا هرساله تقریبا ۷ میلیون نفر به این بیماری دچار می شوند. و به مراقبت های پزشکی نیازمند می گردند. درجاتی از بیماری dizzininess برای ۳۰% از جامعه بزرگسالان و افرادی بالای ۶۵ سال آمریکا اتفاق می افتد. اما شاخصی که با استناد بر آن بتوان گفت ک این بیماری با سن ارتباط دارد، پیدا نشده است.

مسئله دیگر افزایش احتمال سقوط افراد و اختلال تعادل با افزایش سن آنهاست. در سالمندان بیماری dizziness یکی از عوامل مهم سقوط آنها محسوب می شود. با توجه به مطالعات اپیدمیولوژیک، اختلال تعادل احتمال سقوط آسیب رسان را افزایش می دهد، بنابراین مسئله بسیار مهم برای سالمندان مدیریت تعادل در آنها می باشد.

براساس آمار می‌توان اینطور گفت: حدود ۳۰% ازافراد بالای ۶۵سال حداقل یکبار درسال سقوط را تجربه می کنند. برای ۱۰% از این افراد احتمال شکستگی وجود دارد. و ۲۰% باقیمانده نیازمند مراقبت های پزشکی می باشند. دریک بررسی سیستماتیک Cochrane  از مطالعه ۶۲ مورد روی ۲۱۰۰۰ نفر (با انتخاب تصادفی)، نویسنده به نتایجی دست یافت؛ که در آن برنامه های موثری برای کاهش خطر و میزان سقوط سالمندان توضیح داده شده است. این نتایج شامل آموزش تکنیک های کارآمد و موثر برای ارزیابی و مدیریت کلی افراد در هر سن و با علائمی نظیر اختلال تعادل، سرگیجه یا نشانه های از dizziness می باشد.

معرفی مدیریت بیماران با dizziness واختلالات تعادلی

اولویت مدیریت

درصورتی که نشانه های بیماری یک موضوع رایج باشد؛ ابزارهای مورد استفاده وپیچیدگی طرح درمانی برای مدیریت بیماران با dizziness حاد و مزمن متفاوت می‌باشد. در شروع ارزیابی یک بیمار که برای اولین بار دچار سرگیجه و یا اختلال تعادل حاد شده است؛ ایجاد یک تشخیص مقدماتی و غیرمحتمل شمردن علت آن ازعوامل تهدید کننده سلامت مثل بیماری های نورولوژیک یا قلبی – عروقی، دارای اهمیت اولیه می باشد . 

برای دستیابی به هدف باید به تاریخچه گیری،انجام آزمایشات بالینی، سی تی اسکن و تست آزمایشات قلبی-عروقی پرداخت. و به احتمال زیاد در طی این مکانیسم نیازی به انجام تست های وستیبولار نمی باشد. حال اگر بیمار شکایت هایی مبنی بر علائم شنوایی داشته باشد؛ برای رد وجود ضایعه در زاویه پلی مخچه ای (CPA) باید تحت ارزیابی کامل ادیولوژی و مطالعات رادیوگرافی قرار بگیرد. در این مرحله نیازی به انجام تست های تعادلی نمی باشد. اگر در طی مراحل ارزیابی بالینی، ناهنجاری های حرکات چشمی، نشان دهنده وجود ضایعات مرکزی باشد؛ برای پیگیری و تائید این احتمال، استفاده از ویدئونیستاگموگرافی (VNG) و الکترونیستاگموگرافی (ENG)همراه با ارزیابی کامل ocular-motor موردنیازمی باشد.

اگر در طول مدیریت سرگیجه و اختلال تعادل که شروع حادی داشته است؛ علت های نورولوژیک و قلبی-عروقی رد شود؛ برای کنترل علایم، استفاده از دارو مناسب است. در هنگام استفاده از داروها به بیمار توصیه می شود؛ به محض اینکه علائم بیماری قابل تحمل شد، به انجام کارهای روزمره و روتینش بپردازد. همچنین از انجام حرکاتی که ممکن است باعث برانگیختگی علائم بیماری شود، اجتناب نکند. این کار به تحریک سریعتر سیستم جبرانی وستیبولار مرکزی کمک می کند. دلیل این امر آنست که بیشتر سرگیجه هایی که شروع ناگهانی داشته اند؛ به دلیل یک ضایعه محیطی ثابت به وجود می آیند. درنتیجه برای بهبود بیماری فرآیند جبران مرکزی ضروری می شود.

مدیریت بیماران با dizziness مزمن و اختلال تعادل

مدیریت بیمارانی که علائم آنها بیشتر از ۱۲ هفته طول کشیده است؛ یا بعبارتی dizziness مزمن دارند، تاحدی متفاوت می شود. البته در اینجا فرض بر اینست که ارزیابی برای وضعیت حاد پیشین انجام  شده است. در بیشتر موارد این سوال پیش می آید که، چرا فرآیندهای جبران وستیبولار مرکزی، علایم بیمار را کنترل نمی کنند؟

برای اینکه بتوانیم به این پرسش پاسخ دهیم؛ باید دوباره به ارزیابی تشخیص اولیه بپردازیم. و فاکتورهایی که مانع از انجام بهبودی شده اند را بررسی کنیم. از دلایل عدم بهبودی در این مرحله می توان به یک ضایعه پیشرونده یا بی ثبات در سیستم مرکزی یا محیطی (یک ضایعه با محل آسیب نوسانی) یا یک ضایعه پایدار (مکان ثابت آسیب بافتی) با جبران مرکزی ضعیف اشاره کرد. برای تعیین اینکه کدامیک از این دو حالت درست می باشد؛ باید اطلاعات تاریخچه ای کامل باشد. که بتواند با نتایج بدست آمده ازتست های آزمایشگاهی مختلف، در روند ارزیابی مفید واقع شود. ممکن است تعیین اینکه کدامیک از این وضعیت ها، باعث ادامه علائم شده است، مهمتر از تشخیص واقعی باشد. چراکه این تعیین به طورجدی فرمول های تشخیص و طرح درمانی را تحت تاثیر قرار می دهد.

در طرح درمانی برنامه های پزشکی مثل جراحی، درمان توانبخشی تعادل و وستیبولار (VBRT) قرار دارد. در افرادی که دچار بیماری منیر، ضایعه CPA، میگرن وابسته به dizziness ، ضربه مغزی هستند یا بیماران با علت روان شناسی از ترکیب این استراتژی های درمانی استفاده می شود. درحال حاضر، یک فرم رایج درمان برای بیماران مزمن، بکارگیری برنامه توانبخشی دهلیزی می باشد. می توان گفت کمتراز ۱۰% بیماران دارای dizziness مزمن برای روش های جراحی کاندید می شوند.

اختلال تعادل و dizziness

درمان دارویی در مقابل درمان جراحی

هیچ گونه دارو درمانی برای بیشتراختلالات وستیبولارمزمن (با منشا محیطی یا مرکزی) یا اختلالات غیر وستیبولار که منجربه شکایات dizziness می شوند، وجود ندارد. هرچند در نتایج تحقیقات حیوانی اینطور گزارش شده است؛ که داروهای محرکی مثل کافئین و آمفتامین می توانند جبران وستیبولار را افزایش دهند، اما به طور رایج در مراکز کلینیکی استفاده از این داروها نمی شود. سه هدف اصلی از درمان دارویی برای بیماران با اختلالات تعادلی دنبال می شود.

    ۱٫مهار کلی علائم وستیبولار

    ۲٫درمان دارویی وضعیت های خاص که برای علت علائم وستیبولار متحمل اند مثل بیماری منیر یا انواع میگرن

   ۳٫درمان بیمارانی که اختلال افسردگی یا اضطراب بالینی دارند، و ممکن است علت اولیه Dizziness باشد؛ یا اینکه به طورثانویه منجربه اختلال وستیبولار محیطی یا مرکزی مهار نشدنی شود.

داروهای معمول برای درمان علائم dizziness

بنزودیازپین ها، آنتی هیستامین ها و داروهای آنتی کولینرژیک از داروهایی هستند؛ که به طور معمول برای درمان علائم dizziness مورد استفاده قرار می گیرند. متاسفانه هنوز دارودرمانی تاثیر زیادی در پیشگیری از حملات سرگیجه ای ندارد. اما ممکن است بتواند باعث کاهش شدت حملات و کنترل تهوع و استفراغ بشود. در شرایطی که وضعیت شدیدتر می شود، یا وابسته به روان شناسی باشد؛ داروهای مختلفی تجویز می شوند. اما داروهای معمول شامل بنزودیازپین ها و داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین انتخابی (SSRI) می باشند.

چیزی که در این شرایط همیشه باید مد نظر پزشک باشد، اینست که همه این داروها مسکن های مرکزی می باشند. حرکات فعال سروچشم، بعد ازآسیب به سیستم وستیبولار محیطی یا مرکزی، سیگنال های حسی اشتباه تولید می کنند. که در برخی مواقع تحریک مکانیسم های جبران سیستم اعصاب مرکزی را به دنبال دارد. به نوعی مشهود است که مهار وستیبولاربرای درمان dizziness، توانایی مغز را برای درک صحیح ناسازگاری های حسی سیستم تعادل تا اندازه ای از بین می برد. و باعث می شود، فرآیند جبران مرکزی به تاخیر بیفتد ، ولی به طور کامل حذف نمی شود. بنابراین، هرچند برای کنترل کوتاه مدت علایم حاد، تضعیف وستیبولار مناسب است، اما ممکن است عکس نتیجه مطلوب موردانتظاراتفاق بیفتد.

نتایج بررسی شده بعد از یک دوره لابیرتنیت حاد یا نوروتیت وستیبولار، اینطور نشان می دهد؛ که این مشاهدات درموردیک ضایعه یکطرفه ثابت کاملا درست می باشد. در برخی از بیماران که از وستیبولار طولانی مدت شاکی هستند، ممکن است بر اثر یک صدمه محیطی، با بازداشتن آنها از تضعیف وستیبولار، به سادگی بهبود پیدا کنند.

جراحی برای بیمارانی که از سرگیجه و اختلال تعادل شکایت دارند

شاید بارها اتفاق بیفتد که بیماری شاکی از سرگیجه و اختلال تعادل به پزشک مراجعه می کند؛ و می گوید که تابحال تحت دارو درمانی نزد چندیدن پزشک قرار گرفته است، اما بهبودی حاصل نشده است. این افراد دیگر امیدی به درمان ندارند و اظهار ناتوانی در برابر علائم سرگیجه می کنند. در این شرایط اگر پزشک تصمیم به جراحی بیمار بگیرد؛ باید درنظر داشته باشد که در صورت عدم موفقیت جراحی، ناامیدی و یاس بیمار را نسبت به پزشکی و بیماری اش بدتر می کند.

یک آزمایشگر ماهر سعی می کند میزان آسیب پذیری این بیماران را تشخیص دهد؛ و پس از آن جراحی موثر و قطعی مجود را به بیماران معرفی کند. در بیشتر موارد علائم dizziness ناشی از نقص سیستم وستیبولار محیطی،با فرآیند جبران مرکزی، کاهش می یابد. و این کار صرف نظراز پایدار بودن ضایعه یا پیشرفت آهسته آن (مثل وستیبولارشوانوما)، انجام می شود. از طرف دیگر، فرآیندجبران برای ضایعه ای که ناپایداراست یا به سرعت پیشرفت می کند، تازمانی که ضایعه بادرمان جراحی یا دارویی ثابت نشود امکان پذیر نیست.

سرگیجه و عدم تعادل

جراحی های سیستم وستیبولار وبیماری منیریک

بیماری منیریک، اختلال مهم ازنوع دوم می باشد. دراین بیماری ممکن است، وضعیت گوش بین حالت های عملکرد لابیرنت نرمال و علائم دهلیزی حلزونی دراماتیک نوسان داشته باشد. در جراحی های سیستم وستیبولار روی موارد ضایعات ناپایدار، تلاش می شود، که عملکردگوش داخلی را ثابت شود. و این مهم از طریق اصلاح نقصی که باعث اختلال تعادل یا اختلالات دیگر شده و یا از طریق قطع عملکرد گوش پاتولوژیک حاصل می شود. 

روش های جراحی مشخص تنها برای موارد تشخیصی خاص کاربرد دارند. به عنوان مثال انسداد کانال نیم دایره ای خلفی برای درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی غیرقابل مهار یا روش حفره میانی (middle fossa) برای ترمیم پارگی کانال نیم دایره ای فوقانی، کاملا به عنوان روش های موثر و منطقی پذیرفته شده اند. 

اصلاح فرآیند پاتولوژیکی تشخیصی در جراحی ها با ویژگی یکسان

در روش های جراحی مخصوص بیماری های خاص مثل جراحی ساک آندولنفاتیک برای درمان بیماری منیر، ترمیم فیستول پری لنفاتیک دریچه گرد یا بیضی وکاهش فشار میکرووسکولارعصب ۸ ، هنوز بحث هایی وجود دارد. در تمام این گروه از جراحی ها که ویژگی های یکسان دارند؛ اصلاح فرآیند پاتولوژیکی تشخیصی به عنوان یک هدف مطلوب در نظر گرفته می شود. و این درحالی است که دیگر بخش های گوش داخلی که تحت تاثیر بیماری نبوده اند، به همان صورت باقی بمانند. تشخیص درست و انتخاب روش جراحی با کارایی ثابت موفقیت جراحی را به دنبال می آورد.

روش های جراحی دیگری نیز مثل لابیرنکتومی یا قطع عصب وستیبولار طراحی شده که باعث قطع عملکرد وستیبولار یکطرفه می شود؛ که می توان آنها را در اختلالات وستیبولار محیطی که ضایعه محدود به لابیرنت باشد، به کار برد. ضرورت تشخیص اتولوژیک کامل برای این روش ها کمتر می باشد. اما در هنگام استفاده از این روش ها پزشک باید مطمئن شود؛ که مشکل بیمار، اختلال عملکرد سیستم محیطی است و همچنین مشخص کردن صحیح گوش پاتولوژیک نیز دارای اهمیت است.

نکته مهم دیگر این است، که مشخص شود ماهیت اختلال لابیرنت محیطی، نوسانی است یا اینکه پیشرفت آن به سرعت رخ می دهد. و اینکه نمی توان به سادگی ناتوانی جبران مرکزی برای رفع یک ضایعه پایدار را پذیرفت. ازطرف دیگر، سرگیجه مداوم و اختلال تعادل نشان دهنده جبران وستیبولار مرکزی اولیه ضعیف یا عدم جبران به دنبال یک ضایعه وستیبولارپایدار می باشد؛ که می توان گفت جراحی تخریبی در این حالت به طور کامل موثر واقع نمی شود؛ و احتمالا در این موقعیت این نوع جراحی ضرورتی ندارد.

برنامه های توانبخشی اختلال تعادل و وستیبولار درروند مدیریت

درنتیجه جبران ضعیف سیستم عصبی مرکزی بعد ازهرگونه آسیب حاد به سیستم وستیبولار، حتی درصورت عدم وجود اختلال عملکرد پایدار لابیرنت ممکن است، سرگیجه و اختلال تعادل وجود داشته باشد. همچنین گاهی ممکن است، بیماران باعث توسعه استراتژی های کنترل وضعیت ناهنجاری شوند؛ که درشرایط خاصی بی ثبات کننده یا آزاردهنده می باشد. در بیشتر مواقع برای این افراد، برنامه توانبخشی دهلیزی مفید واقع می شود.

بیشترین تاثیر این نوع برنامه ها زمانی می باشد؛ که توسط یک درمانگر فیزیکی آموزش دیده و با نظارت او، و مهمتر اینکه طبق نیازهای بیمار انجام شود. اخیرا پزشکان و محققان در مورد فرآیند جبران مرکزی برای ضایعات وستیبولار پیشنهاد می کنند، که عدم تحرک و انجام  ندادن کارهایی که شاید سرگیجه و اختلال تعادل را تحریک کنند، و بعلاوه انجام کارهایی که برای تضعیف وستیبولار در مورد این بیماران تجویز شده است؛ ممکن است نتایجی خلاف انتظار را رقم بزند.

شاید اگر بیمار به صورت پی در پی در معرض ناسازگاری های حسی ایجاد شده با حرکت قرار بگیرد، محرک بهبود یک ضایعه وستیبولار حاد باشد. در نتیجه پزشک باید از زمانی که علائم حاد بیمار برطرف شد، دارو درمانی او را قطع کند؛ و او را برای انجام یک برنامه شخصی که مهمترین رکن آن افزایش فعالیت برای سرعت بخشیدن به روند بهبودی است، تشویق کند.

توانبخشی وستیبولار

برنامه های توانبخشی در صورت تداوم اختلال عملکرد وستبولار 

در بیشتر مواقع برای این بیماران روند بهبودی با سرعت و به طور کامل انجام می شود. اما متاسفانه برای برخی از بیماران با تداوم اختلال عملکرد وستیبولار روبرو می شویم. در این موارد که علائم مزمن مشاهده می شود؛ برنامه های رسمی توانبخشی دهلیزی توصیه می شود. درکل این برنامه های توانبخشی دهلیزی وانجام این قبیل تکنیک های مدیریت بیماری، بر پایه علائم بیمار تجویز می شود.

با یک نگاه کلی می توان اینطور بیان کرد؛ درصد بسیاری از بیماران (حدود %۷۰ ) که از اختلال تعادل و dizziness شاکی بوده اند، و سایر روش های درمانی برای آنها موثر نبوده است؛ با انجام برنامه های توانبخشی تعادل و وستیبولار به بهبودی قابل توجهی دست یافته اند.

مطالعات آزمایشگاهی درباره عملکرد سیستم وستیبولار واختلال تعادل

هنگامی که آزمایشگر بیمارانی باشکایات سرگیجه، گیجی، اختلال تعادل یاترکیبی ازاین ها را ارزیابی می کند؛ باید مشکلاتی فراتر از سیستم وستیبولار محیطی و مرکزی را جستجو کند؛ و حتما به بررسی ارتباط آن با مکانیسم حرکتی چشم بپردازد. در هنگام کنترل وضعیت، مسیرهای مختلفی سهیم می شوند؛ ولی در هنگام ارزیابی باید تنها بخشی که به طورمستقیم یا غیرمستقیم ورودی وستیبولار دریافت می کند؛ مدنظر گرفته شود.

با اینحال، نشانه ها و علائمی که برای بیماریهایی مثل میگرن یا اضطراب در آزمایشات ایجاد می شود، بسیار متنوع است. اما می توان با تاریخچه گیری از بیمار و پرسیدن تعدادی سوال تخصصی، به تشخیص اولیه این اختلالات دست یافت. در هنگام ارزیابی بیمارانی که dizziness دارند، باید متوجه باشیم که برای گرفتن تصمیمات درست مدیریتی اولیه و تصمیماتی متعاقب آن به چه اطلاعاتی نیاز داریم.

برخی از آزمایشات مثل ENG، صندلی چرخان، تست های بررسی عملکرد اتولیت و پروتکل های خاص ارزیابی کنترل وضعیت (تست کنترل حرکتی وپتانسیل های برانگیخته وضعیتی) به بررسی وسعت و محل ضایعه می پردازند.  اما نمی توان نتایج این نوع آزمایشات را برای پیش بینی نوع علامت، دامنه و سطح ناتوانی بیمار استفاده کرد. روش های محدودشده ای مثل تست دقت بینایی دینامیک و ابزارهای بیشتر عملکردی مثل وضعیت نگاری دینامیک کامپیوتری شده (CDP) وجود دارند؛ که از پروتکل سازماندهی حسی استفاده می کند؛ که از آنها برای هماهنگی های بین نتایج، علائم بیمار و محدودیت های عملکردی استفاده می شود.

درصورتی که اطلاعات سازمان‌های سلامت فردی یا عمومی را به نتایج آزمایش ها اضافه کرد؛ می توان شاهد بهبودی در روند پیش‌بینی ارزیابی ناتوانی حاصل کرد، اما بازهم این نتایج محدود می ماند. از جمله این سازمان ها می شود به سازمان معلولیت dizziness اشاره کرد.

ناکافی بودن نتایج آزمایشگاهی وستیبولار

جامعه پزشکان اینگونه تصور می کنند، به دلیل ناکافی بودن نتایج آزمایشگاهی برای تشخیص کامل وضعیت جبران مرکزی وستیبولار، دوگانگی نتایج آزمایشات در مقابل ناتوانی عملکردی بیمار و شکایات او به وجود می آید. می توان گفت بصورت یک استثنا از تست های آزمایشگاهی اختلال تعادل و وستیبولار در روند مدیریت بیماران dizziness استفاده می شود؛ اما این یک قاعده کلی نیست. و احتمال اینکه نتایج نشاندهنده تشخیص باشند بسیار کم است.

درنتیجه اگر بخواهیم برای بهبودی در روند مدیریت این بیماران، به صورت معمول و روتین از این ابزارها استفاده کنیم؛ بسیار اشتباه و غلط است و در اکثر بیماران به نتیجه درستی ختم نمی شود. تست های اصلی مثل ENG، صندلی چرخان، آزمایشات ارگان های اتولیت و ارزیابی کنترل وضعیت با تست های زیرمجموعه ای موجود درهریک ازاین گروه های اصلی نقش متفاوتی دارند.

در مرحله اول باید،وسعت ومحل ضایعه درسیستم کنترل حرکتی چشم وسیستم‌های وستیبولار محیطی ومرکزی تعیین شود. سپس در مرحله دوم محدودیت های عملکرد کنترل وضعیتی دینامیک بررسی گردد. که این موضوع ممکن است با ناهنجاری های راه رفتن به طور مستقیم در ارتباط باشد. پس از انجام این دو مرحله با توجه به نشانه های بیماری و مطالعات آزمایشگی میزان سودمندی VBRT مشخص می شود.

در حالت کلی اطلاعات آزمایشگاهی بیمار از آن جهت مهم است؛ که تاییدی بر محل احتمالی ضایعه وتایید تشخیص باتوجه به اطلاعات تاریخچه‌ای و آزمایش‌های فیزیکی درمعاینه بالینی وستیبولار باشد. اما این دلیلی بر تقدم آزمایشات بیمار بر معاینات بالینی نیست. تریاژکردن بیماران با dizziness مزمن، حداقل به عنوان هسته ارزیابی های آزمایشگاهی قبل ازمعاینه بالینی بیمارمی تواند مفید باشد.

تصمیمات مدیریتی برای انتخاب روش درمانی

در تصمیمات مدیریتی اولیه مشخص می شود، که آیا بیمار باید با روش های دارویی، جراحی، برنامه VBRT و یا ترکیبی ازاین ها تحت درمان قراربگیرد. پس از تصمیم گیری اولیه، نتایج آزمایش حاصل از مطالعات اختلال تعادل و وستیبولار ممکن است؛ برای اجرای روش های درمانی خاص منتخب و مانیتورینگ میزان پیشرفت درطول روند بهبودی، مفید باشد. در هنگام اخذ تصمیمات مدیریتی برای بیماران با dizziness مزمن حتما باید موارد زیر را در نظر گرفت:

    * تاریخچه نورولوژیک کامل

    * معاینات فیزیکی ووستیبولاربالینی

    * آزمایشات ادیومتری مرسوم

    * توجه به ارتباط آناتومیک موجودبین سیستم شنوایی وسیستم وستیبولارمحیطی

مطالعات آزمایشگاهی بررسی عملکرد تعادل و وستیبولار، ارزیابی نوروادیوگرافیک و تست های سرولوژیک هم از موارد مهم می باشند؛ اما ممکن است تاثیر مستقیم آنها بر روند مدیریت کمتر باشد. همیشه باید این نکته را بدانیم؛ شاید بیمارانی باشند که نتایج آزمایشات در مورد آنها غیرقابل انتظار بدست آید، بنابراین در این موارد یا مسیر مدیریتی به کل تغییر می کند؛ یا چند مورد به این روند درمانی اضافه می شود. پروتکل های خاصی در آزمایشات عملکرد تعادل موجود می باشد؛ که این آزمایشات برای مانیتورکردن تاریخچه طبیعی یک اختلال یا اثرات یک داروی خاص یا درمان های جراحی بسیار مفید می باشند. درنهایت می شود اینطور گفت، در اکثر بیماران تست های تعادل و سرولوژیک ماهیت تاییدی دارند.

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

error: